省安監局事故調查報告認定事故原因：

??1、直接原因

??經現場勘驗、現場實驗、物證鑒定，結合對相關人員的詢（訊）問筆錄，排除雷擊、自燃、吸煙、放火等引發火災因素，認定火災事故直接原因為：2014年1月11日1時10分許，唐英在臥室內使用五面鹵素取暖器不當，入睡前未關閉電源，五面鹵素取暖器引燃可燃物引發火災。

??2、間接原因

??（1）消防專業隊伍實施火災撲救過程中，無法控制火勢蔓延的主要原因是：獨克宗古城2012年6月新建成的“獨克宗古城消防系統改造工程”消防栓未正常出水，自備消防車用水不能滿足救火需要，導致火勢蔓延。

??（2）“獨克宗古城消防系統改造工程”設計方案中，未嚴格按國家工程建設消防技術標準設計消火栓具體防凍措施，留下消火栓不能保證高原地區低溫冰凍先天缺陷。

??（3）“獨克宗古城消防系統改造工程”施工中，未嚴格按照設計要求埋深敷設管線，部分消火栓管頂覆土深度未達到要求，更加降低防凍標準，不能有效防止低溫冰凍。

??（4）“獨克宗古城消防系統改造工程”在監理過程中，雖發現施工中存在未嚴格按照設計要求埋深敷設管線的問題，但僅向施工單位發出監理工程師通知單，未嚴格把關，進行跟蹤督促整改。

??（5）建設方為解決消火栓冰凍問題，自行采用支墩和保溫材料進行了補充改造，但因直管穿越凍土層未進行保溫處理，支敦改造中又堵塞了消火栓的泄水孔，不僅未起到防凍作用，反而埋下了消火栓低溫凍結的隱患，在冬季低溫冰凍氣象條件作用下，導致不能正常供水（火災當日最低氣溫－9攝氏度）。

??（6）相關部門對“獨克宗古城消防系統改造工程”建設督促指導不到位，該工程是專門進行消防設計的建設工程，按照《消防法》第十條規定，建設單位應當自依法取得施工許可之日起7個工作日內，將消防設計文件報公安機關消防機構備案，公安機關消防機構應當進行抽查。但在實際建設過程中，建設單位、設計單位同時將相關文件資料上門向迪慶州消防支隊進行報審咨詢，支隊防火處康志紅答復：“沒有特別需要修改的地方，公共消防設施是不歸我們管，不屬于我們審批范圍”。之后，建設單位未依法向公安消防部門申請備案，州、縣消防部門在知道這一建設工程的情況下，也未督促指導建設單位依法辦理相關手續。工程建設過程中也未開展抽查、檢查和督查。

??（7）獨克宗古城內通道狹小，縱深距離長，大型消防車輛無法進入或通行，古城內建筑物多為木質，耐火等級低，大量酒吧、客棧、餐廳使用柴油、液化氣等易燃易爆物品。市政消防給水管網壓力不足，且在撲救火災時，未能及時聯動，提供加壓保障。

??安監局事故調查報告處理建議：

??（一）司法機關已采取措施人員

??唐英，女，漢族，上海市徐匯區人。2014年1月11日1時10分許，在其負責經營的獨克宗古城倉房社區池廊碩8號“如意客棧”臥室內使用五面鹵素取暖器不當引發火災。唐英涉嫌失火罪，現已移送司法機關。

??（二）建議公安機關立案偵查人員

??1、昆明市五華區勘測設計院在“獨克宗古城消防系統改造工程”項目設計中，未進行消火栓具體防凍措施設計，違反《建筑設計防火規范》第8.2.8.6條規定，未進行嚴格把關，致使該存在重大設計漏項的設計方案得以提供給建設方組織實施。該院相關人員涉嫌犯罪，建議由公安機關立案偵查，追究責任。

??2、迪慶鑫亞達工程安裝有限責任公司，在組織“獨克宗古城消防系統改造工程”，未嚴格按照設計標準落實管線埋深，部分消火栓管頂覆土深度未達到設計要求，起火點鄰近6座消火栓5座管頂覆土深度不符合設計要求，火災事故后同一時段測試消火栓仍然凍結不出水。該公司相關人員涉嫌犯罪，建議由公安機關立案偵查，追究責任。

??（三）建議給予行政處分的政府工作人員10人

??（四）建議寫出檢查的相關單位

??1、建議香格里拉縣人民政府向迪慶州人民政府寫出深刻檢查。

??2、建議迪慶州人民政府向省人民政府寫出深刻檢查，并抄報省監察廳、省安全監管局。

??（五）建議實施行政處罰的相關單位

??建議由建設行政主管部門對昆明市五華區勘測設計院、迪慶鑫亞達工程安裝有限責任公司和昆明中厚建設監理有限公司根據有關法律法規作出規定上限的經濟處罰，處罰情況抄報省安全監管局。